学生保险 - 澳门新萄京赌场网址 zh-CNiwms.net <![CDATA[澳门新萄京赌场网址]]> pic/logo.gif / <![CDATA[关心下一代工作委员会“学平险”制度]]> Tue, 25 Dec 2012 09:20:03 GMT 一、学生平安保险(简称学平险)是国家为在校大(包括研究生)、中、小学生安排设计的优惠险种,具有国家推动、政策优惠、缴费低、保障高等特点。

二、关工委学平险秘书处和二级关工委须配合保险企业认真做好学平险的宣传发动、保费收缴(学生自愿)等工作,维护学生的合法权益。

三、关工委学平险秘书处每年须设计和寄发给新生家长的一封信工作,召开学生生活部长会议,进行专题保险常识讲座活动。使学生了解学平险的重要性。

四、关工委学平险秘书处须认真做好学生理赔环节中的材料收集工作。接待学生做到耐心、细致、周到、热情。

五、关工委学平险秘书处须做好与保险企业有关学生投保、理赔的衔接工作。造册、登记、签收等手续要求齐全。

六、关工委学平险秘书处保险代理人员须认真学习保险工作的法规及常识,不断提高业务能力和工作水平。

七、关工委每年组织召开一次全学平险宣传工作动员会和总结会。做好学平险的宣传、理赔、监督等工作。

八、各二级关工委须积极协助保险企业和关工委学平险秘书处,按要求、规定做好各项学平险工作。

 

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<![CDATA[中国人民财产保险股份有限企业学生、幼儿安康保险条款(2009版)]]> Tue, 25 Dec 2012 08:41:53 GMT 中国人民财产保险股份有限企业

学生、幼儿安康保险条款(2009版)

    本条款于2010年9月13日经中国保险监督管理委员会备案(备案号:人保财险(备-意外)[2010]主61号)。

      1总则

      1.1合同构成

 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

      1.2被保险人

在依法开办的学校或者幼儿园注册,身体健康,能正常学习和生活的40周岁(释义见6.1)以下(含40周岁)的全日制大、中、小学学生和18个月以上(含18个月)的幼儿,可作为本保险合同的被保险人。

      1.3投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

被保险人为限制民事行为能力人的,应由其监护人作为投保人。被保险人不满10周岁的,应由其父母作为投保人。

      1.4受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。本保险合同的残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人,但需书面通知保险人(释义见6.2),由保险人在本保险合同上批注。对因保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更保险金受益人。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

      2保障内容

      2.1保险责任

在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害(释义见6.3)身故,或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾或烧伤(释义见6.4)的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。

      2.1.1  疾病身故保险责任

在保险期间内,被保险人在本保险合同约定的等待期后(续保者不受等待期的限制)患上疾病并在保险期间内因该疾病身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人疾病身故前保险人已给付2.1.3、2.1.4约定的残疾、烧伤保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

      2.1.2  意外身故保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人意外身故前保险人已给付2.1.3、2.1.4约定的残疾、烧伤保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

      2.1.3残疾保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

   (1)被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢(释义见6.5)时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

   (2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

      2.1.4烧伤保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的,无论是否发生在身体同一部位(释义见6.6),保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金;被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的,保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。

(2)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金,即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。

(3)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项烧伤保险金之和,但给付总额不超过保险金额。

      2.2责任免除

      2.2.1原因除外

被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意行为;

(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)被保险人妊娠、流产、分娩;

(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(9)恐怖袭击;

(10)既往病症(释义见6.7)及其并发症; 

(11)先天性疾病和先天性畸形。

      2.2.2期间除外

被保险人在下列期间身故、残疾或烧伤的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证(释义见6.8)驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

(5)被保险人从事潜水(释义见6.9)、跳伞、热气球运动(释义见6.10)、攀岩运动(释义见6.11)、探险活动(释义见6.12)、武术比赛(释义见6.13)、摔跤比赛、特技(释义见6.14)表演、赛马、赛车等高风险的活动期间,但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外;

(6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;

(7)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见6.15)期间。

      2.3保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

      2.4保险期间

除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。

      3投保人、被保险人义务

      3.1交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

      3.2    年龄申报义务

投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。

投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除保险合同,并向投保人退还现金价值(释义见6.16)。

      3.3    如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

      3.4 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达投保人。

      3.5其他内容变更通知义务

  在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

若被保险人已身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

      3.6保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义见6.17)而导致的迟延。

      4保险金申请与给付

      4.1保险金申请

保险金申请人(释义见6.18)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

      4.1.1身故保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险单原件;

(3)保险金申请人的身份证明;

(4)公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;

(5)被保险人的户籍注销证明;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

      4.1.2  残疾或烧伤保险金申请

(1)保险金给付申请书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;

(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

      4.2诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

      4.3保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内作出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

      5合同的解除和争议处理

      5.1合同的解除

在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应填写保险合同解除申请书提供下列证明文件和资料:

(1)保险合同解除申请书;

(2)保险单原件;

(3)保险费交付凭证;

(4)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。

保险人依据3.2和3.3所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

      5.2    合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。

      6释义

      6.1周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

      6.2保险人

指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限企业各分支机构。

      6.3意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

      6.4烧伤

指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到Ⅲ度,Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤面积以《新九分法》为标准,烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。

      6.5

指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

      6.6部位

指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。

      6.7    既往病症

是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

      6.8    无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

      6.9    潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

      6.10热气球运动

指乘热气球升空飞行的体育活动。

      6.11攀岩运动

指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

      6.12探险活动

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

      6.13武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

      6.14特技

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

      6.15艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。 

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

      6.16现金价值

除另有约定外,现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×75%。经过天数不足一天的按一天计算。

      6.17不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

      6.18保险金申请人

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人。

 

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

等级

项目

残疾程度

最高给付比例

第一级










双目永久完全失明者(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者
四肢关节机能永久完全丧失者(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助者(注4)

100%

第二级



两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者(注5)
十手指缺失者(注6)

75%

第三级

十一
十二
十三
十四
十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 

十手指机能永久完全丧失者(注7)
十足趾缺失者(注8)
双耳听觉机能永久完全丧失者(注9)

50%

第四级

十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二

一目永久完全失明者
语言机能永久完全丧失者(注10)
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失者
一手含拇指及食指有四手指以上缺失者
一下肢永久缩短5公分以上者
十足趾机能永久完全丧失者

30%

第五级

二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九

一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失者
两手拇指缺失者
一足五趾缺失者
两眼眼睑显著缺损者(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失者
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者(注12)

20%

第六级

三十
三一
三二

一手拇指及食指缺失,或者拇指或食指有三个以上手指缺失者
一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者
一足五趾机能永久完全丧失者

15%

第七级

三三
三四

一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者
一手拇指及食指机能永久完全丧失者

10%

     注:

     1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、     或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
     2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4、为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。
6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。
7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。
8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。
9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。
10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况,不在此限。

意外伤害事故烧伤保险金给付比例表

烧伤部位

占体表皮肤面积

给付比例

头部

足2%但少于5%

50%

足5%但少于8%

75%

不少于8%

100%

躯干及四肢

足10%但少于15%

50%

足15%但少于20%

75%

不少于20%

100%

 

 

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<![CDATA[中国人民财产保险股份有限企业附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)]]> Tue, 25 Dec 2012 07:55:51 GMT 中国人民财产保险股份有限企业

附加学生、幼儿住院医疗保险条款

(2009版)

    本条款于2010年9月13日经中国保险监督管理委员会备案(备案号:人保财险(备-意外)[2010]附1981号)。

 

1       总则

1.1合同构成

本附加保险合同是主险合同的附加保险合同。主险合同与本附加保险合同相抵触之处,以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加保险合同亦无效。

凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2受益人

本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

2.1.1   基本保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后(续保者不受等待期的限制)因患疾病在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.1)进行住院(释义见4.2)治疗,保险人按2.1.3的约定给付保险金。

2.1.2 特约保险责任

2.1.2.1 特定门诊责任

经投保人与保险人特别约定并在保险单载明,可在本附加险合同基本保险责任的基础上扩展承保特定门诊(释义见4.3)责任,保险人按2.1.3的约定给付保险金。

2.1.2.2 限定重大疾病医疗保险给付限额

经投保人与保险人特别约定,可在保险单中约定重大疾病的病种和重大疾病医疗费用的给付方式和给付限额,但重大疾病的病种应在本附加险条款约定的重大疾病病种范围内。给付方式包括定额给付型和费用补偿型。

在保险期间内,被保险人遭遇主险合同约定的意外伤害并因该意外伤害造成重大疾病(释义见4.5)首次发病(释义见4.6);或者被保险人在本保险合同约定的等待期后(续保者不受等待期的限制),首次发病并被专科医生(释义见4.7)确诊为重大疾病,并且被保险人因患该重大疾病发生本附加险合同约定的医疗费用,采用以下方式:其中,约定的给付方式为定额给付型的,保险人按照保险单约定的给付限额给付重大疾病医疗保险金;约定的给付方式为费用补偿型的,保险人按照2.1.3保险金给付标准,给付重大疾病医疗保险金。

2.1.3   保险金给付标准

(1)对于被保险人因每次住院(如扩展承保特定门诊责任的,还包括特定门诊;如限定重大疾病医疗保险给付限额,且约定给付方式为费用补偿型的,还包括每次重大疾病)所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例(如扩展承保特定门诊责任的,还可包括特定门诊限额)根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。 

(2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。

(3)保险人所负给付各项保险金的责任,以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

2.2     补偿原则

除2.1.2.2中重大疾病保险金给付方式为定额给付型的,采用保险单中约定的给付限额以外,本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

2.3     责任免除

2.3.1   原因除外

被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意行为;

(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)被保险人妊娠、流产、分娩;

(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(9)恐怖袭击;

(10)既往病症(释义见4.4)及其并发症;

(11)先天性疾病和先天性畸形;

(12)非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

(13)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

(14)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

(15)被保险人在家自设病床治疗;

(16)投保前已有残疾的治疗和康复。

2.3.2  期间除外

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________).2 合同托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保________________________________________________________________________________________________被保险人在主险合同责任免除的期间除外中约定的各种期间支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

2.4    保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,在本附加保险合同保险期间内不得变更。

3      保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付通知书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)申请重大疾病保险金的,还须提供专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明;

(6)对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的,应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

(7)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

4      释义

4.1    医疗机构

本附加保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4.2    住院 

是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

4.3    特定门诊

是指按照本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险有关规定,在基本医疗保险统筹基金支付范围的大病门诊等特殊疾病门诊。

4.4    既往病症

是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

4.5    重大疾病

是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术:

1)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

①原位癌;

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

④皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

(2)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

①典型临床表现,例如急性胸痛等;

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

(3)脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

(7)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。 

(8)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(9)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(10)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

(12)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致的意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 

(13)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(注Ⅳ)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(14)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆(注Ⅳ)性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

①眼球缺失或摘除;

②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

③视野半径小于5 度。

(15)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(16)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(17)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

(18)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注Ⅰ);

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注Ⅱ);

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

(19)严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

①药物治疗无法控制病情;

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合症不在保障范围内。

(20)严重III度烧伤

指烧伤程度为III度,且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

(21)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆(注IV)性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

(22)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注Ⅲ)中的三项或三项以上的条件。

(23)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(24)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支撑诊断;

②外周血象须具备以下三项条件:

Ⅰ中性粒细胞绝对值0.5×10^9/L;

Ⅱ网织红细胞<1%;

Ⅲ血小板绝对值20×10^9/L。

(25)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

 动脉内血管成形术不在保障范围内。

注:

Ⅰ肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢

Ⅱ语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。 

咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

Ⅲ六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:

穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

移动:自己从一个房间到另一个房间;

行动:自己上下床或上下轮椅;

如厕:自己控制进行大小便;

进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

Ⅳ永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

4.6发病及首次发病

发病,是指被保险人出现本保险合同约定的疾病或需接受本保险合同所列手术的前兆、症状或异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

首次发病,是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病,并且该疾病在保险期间起始日后90天前并未发病或有任何症状;或被保险人第一次接受本合同约定的手术,并且在保险期间起始日后90天前被保险人没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。

4.7专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

 

 

 

 

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<![CDATA[中国人民财产保险股份有限企业附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款(2009版)]]> Mon, 24 Dec 2012 05:56:33 GMT 中国人民财产保险股份有限企业

附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款

(2009版)

 

总则

1.1合同构成

本附加保险合同是主险合同的附加保险合同。主险合同与本附加保险合同相抵触之处,以本附加保险合同为准。本附加保险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加保险合同亦无效。

凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

1.2受益人

本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2    保障内容

2.1保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.1)进行治疗,保险人按下列约定给付意外医疗保险金:

(1)对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门急诊限额根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。 

(2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.2)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。

(3)保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时,保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

2.2    补偿原则

    本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

2.3 责任免除

2.3.1  原因除外

被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

(1)投保人的故意行为;

(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;

(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见4.3);

(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

(10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(11)恐怖袭击;

(12)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

(13)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

(14)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

(15)被保险人在家自设病床治疗;

(16)投保前已有残疾的治疗和康复。

2.3.2  期间除外

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________).2 合同托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保________________________________________________________________________________________________被保险人在主险合同责任免除的期间除外中约定的各种期间支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

2.4保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,在本附加保险合同保险期间内不得变更。

3      保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)保险金给付通知书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保

    本条款于2010年9月13日经中国保险监督管理委员会备案(备案号:人保财险(备-意外)[2010]附1979号)。险获得相关医疗费用补偿的,应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

(6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

4      释义

4.1医疗机构

本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4.2住院

是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

4.3    猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。

 

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<![CDATA[中国平安理赔流程]]> Mon, 24 Dec 2012 05:19:09 GMT  

中国平安理赔流程:

 

1、 出险后请于3个工作日内拨打95511报案。

(注:95511→6→1→9即进入人工服务,请说明出险时间、地点和就诊的医院,确定就诊医院是否为定点医院,任何疑问都可询问)

2、 出险后请前往县级以上的公立医院就诊,并保留相关就诊资料。

3、 就诊结束后,请将就诊资料交往学校     支队的联络人          。

4、 每月1号,我司会派人前往学校收取理赔资料。正常案件,上交企业后7个工作日内会结案。

5、 如有疑问,请联系企业后援服务人员:郑女士:13637406407

                                        黄女士:13007422139

 

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<![CDATA[理赔资料]]> Mon, 24 Dec 2012 05:03:39 GMT 团险意外医疗门诊——理赔所需材料

 

理赔申请材料

理赔材料的获得途径

1

理赔申请书

原件

在团险部获得(由我司后援服务人员填写)

2

被保险人身份证

复印件

复印件(注:新版身份证需复印正反两面)

3

病历本

复印件

复印件(注:复印与本次所交发票相对应的内容,需复印病历封面

4

医疗费用发票

原件

粘贴在A4白纸上,按时间先后粘贴,以互不重叠为准。

(注:如发票上有西药费X元,需提供相对应的药品清单)

5

事故证明

原件

如因意外事故导致就诊,由旁人证明事故经过,详细说明时间、地点、事故经过,需留证明人电话。如果不是,则无需提供。

9

转账资料

复印件

推荐:中、农、工、建 ,可以使用存折或者银行卡(需带储蓄性质的卡种),如提供卡需告知开户行,并明确到支行

定点医院:区县二级以上公立医院,私立医院不属于定点医院(如:爱尔眼科等)

 

 

 

 

 

 

团险意外医疗住院———理赔所需材

理赔申请材料

理赔材料的获得途径

1

理赔申请书

原件

在团险部获得(由我司后援服务人员填写)

2

被保险人身份证

复印件

新版身份证需要正反两面)

3

病历本

复印件

原件审核备复印件,复印本次所交发票的相对应内容复印封面

4

医疗费用发票

原件

粘贴在白纸或粘贴单,按时间先后粘贴以互不重叠为准。如发票上有西药费X元,需提供相对应药品清单

5

诊断书与出院小结

复印件

原件审核备复印件

6

费用明细清单

原件

费用明细清单金额的合计总数应等于住院总发票金额。如有医保则需提供医保结算单原件

7

意外事故证明

原件

如因意外事故入院,则需提供意外事故证明;如果不是,则无需提供

8

转账资料

复印件

推荐:中、农、工、建 ,可以使用存折或者银行卡,提供卡时需提供开户行,并明确到支行

 

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<![CDATA[投保学生理赔须知]]> Sun, 23 Dec 2012 06:00:10 GMT 投保学生理赔须知

一、理赔报案程序

   (一)投保学生因意外伤害门诊治疗或因伤、病住院,需在5日内向投保企业报案。

报案电话:中国人民财产保险企业   95518

新华人寿保险企业      95567

阳光财产保险企业      95510

太平保险有限企业      5386655

(二)向学校关工委备案

关工委办公地点:学校办公大楼3楼310室

联系人:罗美珍    电话:2791775     13574863875   

二、理赔资料

病愈出院后,备齐以下理赔资料交学校关工委

(一)身份证复印件

(二)学生证复印件

(三)保险单(卡)复印件

(四)原始病历本

(五)医疗诊断书

(六)门诊及住院医疗费用总清单和每日的清单

(七)所有医疗发票

三、保险企业理赔后,关工委将及时通知投保人领取赔付款。

 

 

关心下一代工作委员会

 

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<![CDATA[学生、伤害保险索赔告知函]]> Sun, 23 Dec 2012 05:58:36 GMT

学生、伤害保险索赔告知函

 

尊重的客户:

很荣幸能为您提供服务,大家将尽最大努力让你感到方便、满意,请携带下列索赔资料到我企业理赔部门办理相关索赔事宜:

1、□领取赔款授权书(被保险人如委托他人领取赔款,须填写授权书。如被委托人为单位,授权书须加盖单位公章)

2、□赔案付款确认书

3、□保险金给付通知书(加盖学校公章);

4、□保险单或其他的保险凭证(复印件);

5、□医疗费发票原件;

6、□门诊病历、住院病历(包括入院记录、出院小结及检查报告单等);

7、□医院伤情诊断证明;

8、□门诊、住院医疗费用明细清单或总清单(住院治疗的请提供总清单);

9、□被保险人及受益人身份证

10、□因机动交通工具肇事的事故,须提供驾驶证正副本、行驶证正副本复印件;其中电动车提供行驶证正副本复印件

11、□被保险人的身份证复印件、账号、开户行以及支行名称(不支撑邮政及信用卡转账);

12□学生证复印件(如在其它地方赔付了的出具分割单复印件加盖所收原件单位的公章)

 

敬请注意:为确保您能够获得更加全面、合理的保险赔偿,请您尽快完善资料。衷心感谢您选择我企业办理保险、并在工作上给予大家的大力支撑和理解。

 


被保险人确认签名:           

提交资料日期:___________

联系电话:                     

保险企业经办人签名:                   

收到/通知补充资料日期:___________

理赔联系电话:                         

财务联系电话:                         


 

 

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<![CDATA[致学生家长的一封信(修改)]]> Sat, 22 Dec 2012 07:24:12 GMT 致学生家长的一封信(修改) 

尊重的家长:

    您好!

    真诚地感谢您对澳门新萄京赌场网址的信任和支撑!热忱欢迎您的孩子来到澳门新萄京赌场学习深造!为了化解学生在校期间因可能遭遇的意外伤害或疾病给家庭带来的经济负担和风险,使学生顺利完成学业,根据《湖南省教育厅关于协助保险监督管理机构规范学生保险代理业务的通知》(湘教通[2009]150号)文件的要求,澳门新萄京赌场将为学生办理“城镇居民基本医疗保险”(简称大学生医保)和 “学生意外伤害保险”,构建学生双保险的防洪堤。现将以上两个险种向您做一个简单先容。

    一、大学生医保概况

    所有新生均一次性按每生每年50元标准收取保费本科四年200元、专科三年150元。参保学生在澳门新萄京赌场指定的定点门诊医疗服务机构普通门诊医疗费用报销70%,每年400元封顶;住院医疗费用按医院不同级别减去门槛费和自费药品费用后分别报销70%、60%、50%。 

    二、学生意外伤害保险概况

    所有新生均一次性按每生每生每年40元标准收取保费本科四年160元、专科三年120元。学生意外伤害保险是大学生医保的补充报销,不设门槛费。   

如果既参加“大学生医保”,又参加“学生意外伤害保险”,学生发生意外伤害,在5000元之内免陪50元,给付90%;生病或因意外伤害住院费用100元以上至1000元部分给付50%;1000元以上至5000元部分给付60%;5000元至10000元部分给付70%;10000元以上至30000元部分给付80%;30000以上部分给付90%,最高限额60000元(具体以保险企业学生意外保险方案为准)。如2012年4月澳门新萄京赌场公安专业一学生训练受伤,花费医药费共计38672元,大学生医保报销17402元,意外伤害保险赔付16093元。

    尊重的家长,作为公安院校学生,您的孩子入校后要参与较多的体能训练和警务实战教学,为避免发生意外,提高学生遭遇意外事故和疾病时的保障水平,降低和转移学生在校学习期间和在校外因意外伤害或疾病给家庭造成的经济负担,使学生获得全面、充分的保障,购买以上两种保险是家长及学生应当做出的选择,建议您在澳门新萄京赌场新生报到时到相关窗口自愿购买大学生医疗保险和学生意外伤害保险。

最后,衷心祝福您工作顺利,家庭幸福美满!祝您的孩子一帆风顺,学业有成,前程似锦!

 

                                     澳门新萄京赌场网址关心下一代工作委员会

                           二〇一二年八月

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<![CDATA[中华人民共和国保险法]]> Sat, 22 Dec 2012 06:59:41 GMT 中华人民共和国保险法

    (1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过,根据2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议《关于修改〈中华人民共和国保险法〉的决定》修正,2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订,自2009年10月1日起施行)

  

    第一章 总 则:

  第一条 为了规范保险活动,保护保险活动当事人的合法权益,加强对保险业的监督管理,维护社会经济秩序和社会公共利益,促进保险事业的健康发展,制定本法。

  第二条 本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

  第三条 在中华人民共和国境内从事保险活动,适用本法。

  第四条 从事保险活动必须遵守法律、行政法规,敬重社会公德,不得损害社会公共利益。

  第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

  第六条 保险业务由依照本法设立的保险企业以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营,其他单位和个人不得经营保险业务。

  第七条 在中华人民共和国境内的法人和其他组织需要办理境内保险的,应当向中华人民共和国境内的保险企业投保。

  第八条 保险业和银行业、证券业、信托业实行分业经营、分业管理,保险企业与银行、证券、信托业务机构分别设立。国家另有规定的除外。

  第九条 国务院保险监督管理机构依法对保险业实施监督管理。

  国务院保险监督管理机构根据履行职责的需要设立派出机构。派出机构按照国务院保险监督管理机构的授权履行监督管理职责。

 

  第二章 保险合同:

  第一节 一般规定

  第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

  投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

  保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险企业。

  第十一条 订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。

  除法律、行政法规规定必须保险的外,保险合同自愿订立。

  第十二条 人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。

  财产保险的被保险人在保险事故发生时,对保险标的应当具有保险利益。

  人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

  财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。

  被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。

  保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

  第十三条 投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

  保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

  依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

  第十四条 保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

  第十五条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,投保人可以解除合同,保险人不得解除合同。

  第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

  第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

  对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  第十八条 保险合同应当包括下列事项:

  (一)保险人的名称和住所;

  (二)投保人、被保险人的姓名或者名称、住所,以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所;

  (三)保险标的;

  (四)保险责任和责任免除;

  (五)保险期间和保险责任开始时间;

  (六)保险金额;

  (七)保险费以及支付办法;

  (八)保险金赔偿或者给付办法;

  (九)违约责任和争议处理;

  (十)订立合同的年、月、日。

  投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。

  受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。

  保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

  第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

  (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

  (二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

  第二十条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。

  变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

  第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

  第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

  保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

  第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

  保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

  任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

  第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

  第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

  第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  第二十七条 未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。

  投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。

  保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。

  第二十八条保险人将其承担的保险业务,以分保形式部分转移给其他保险人的,为再保险。

  应再保险接受人的要求,再保险分出人应当将其自负责任及原保险的有关情况书面告知再保险接受人。

  第二十九条 再保险接受人不得向原保险的投保人要求支付保险费。

  原保险的被保险人或者受益人不得向再保险接受人提出赔偿或者给付保险金的请求。

  再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由,拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。

  第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以说明。对合同条款有两种以上说明的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的说明。

  第二节 人身保险合同

  第三十一条投保人对下列人员具有保险利益:

  (一)本人;

  (二)配偶、子女、父母;

  (三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;

  (四)与投保人有劳动关系的劳动者。

  除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。

  订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。

  第三十二条 投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权,适用本法第十六条第三款、第六款的规定。

  投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

  投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。

  第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险,保险人也不得承保。

  父母为其未成年子女投保的人身保险,不受前款规定限制。但是,因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

  第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。

  按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单,未经被保险人书面同意,不得转让或者质押。

  父母为其未成年子女投保的人身保险,不受本条第一款规定限制。

  第三十五条投保人可以按照合同约定向保险人一次支付全部保险费或者分期支付保险费。

  第三十六条合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费,或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

  被保险人在前款规定期限内发生保险事故的,保险人应当按照合同约定给付保险金,但可以扣减欠交的保险费。

  第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的,保险人有权解除合同。

  保险人依照前款规定解除合同的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

  第三十八条保险人对人寿保险的保险费,不得用诉讼方式要求投保人支付。

  第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。

  投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

  被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。

  第四十条 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

  受益人为数人的,被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。

  第四十一条 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后,应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

  投保人变更受益人时须经被保险人同意。

  第四十二条 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

  (一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

  (二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

  (三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

  受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

  第四十三条 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。

  受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

  第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

  保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

  第四十五条 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

  第四十六条 被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

  第四十七条 投保人解除合同的,保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内,按照合同约定退还保险单的现金价值。

  第三节 财产保险合同

  第四十八条 保险事故发生时,被保险人对保险标的不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金。

  第四十九条 保险标的转让的,保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

  保险标的转让的,被保险人或者受让人应当及时通知保险人,但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。

  因保险标的转让导致危险程度显著增加的,保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内,可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的,应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。

  被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的,因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

  第五十条 货物运输保险合同和运输工具航程保险合同,保险责任开始后,合同当事人不得解除合同。

  第五十一条 被保险人应当遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定,维护保险标的的安全。

  保险人可以按照合同约定对保险标的的安全状况进行检查,及时向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议。

  投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

  保险人为维护保险标的的安全,经被保险人同意,可以采取安全预防措施。

  第五十二条 在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的,应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。

  被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

  第五十三条 有下列情形之一的,除合同另有约定外,保险人应当降低保险费,并按日计算退还相应的保险费:

  (一)据以确定保险费率的有关情况发生变化,保险标的的危险程度明显减少的;

  (二)保险标的的保险价值明显减少的。

  第五十四条 保险责任开始前,投保人要求解除合同的,应当按照合同约定向保险人支付手续费,保险人应当退还保险费。保险责任开始后,投保人要求解除合同的,保险人应当将已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。

  第五十五条 投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的,保险标的发生损失时,以约定的保险价值为赔偿计算标准。

  投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,保险标的发生损失时,以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。

  保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的,超过部分无效,保险人应当退还相应的保险费。

  保险金额低于保险价值的,除合同另有约定外,保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。

  第五十六条 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

  重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。

  重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分,请求各保险人按比例返还保险费。

  重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同,且保险金额总和超过保险价值的保险。

  第五十七条 保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失。

  保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担;保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。

  第五十八条 保险标的发生部分损失的,自保险人赔偿之日起三十日内,投保人可以解除合同;除合同另有约定外,保险人也可以解除合同,但应当提前十五日通知投保人。

  合同解除的,保险人应当将保险标的未受损失部分的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。

  第五十九条 保险事故发生后,保险人已支付了全部保险金额,并且保险金额等于保险价值的,受损保险标的的全部权利归于保险人;保险金额低于保险价值的,保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。

  第六十条 因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

  前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。

  保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。

  第六十一条 保险事故发生后,保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的,保险人不承担赔偿保险金的责任。

  保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的,该行为无效。

  被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

  第六十二条 除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外,保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。

  第六十三条 保险人向第三者行使代位请求赔偿的权利时,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。

  第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。

  第六十五条 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。

  责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

  责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。

  责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

  第六十六条 责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,除合同另有约定外,由保险人承担。

 

  第三章 保险企业

  第六十七条 设立保险企业应当经国务院保险监督管理机构批准。

  国务院保险监督管理机构审查保险企业的设立申请时,应当考虑保险业的发展和公平竞争的需要。

  第六十八条 设立保险企业应当具备下列条件:

  (一)主要股东具有持续盈利能力,信誉良好,最近三年内无重大违法违规记录,净资产不低于人民币二亿元;

  (二)有符合本法和《中华人民共和国企业法》规定的章程;

  (三)有符合本法规定的注册资本;

  (四)有具备任职专业常识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员;

  (五)有健全的组织机构和管理制度;

  (六)有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施;

  (七)法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。

  第六十九条 设立保险企业,其注册资本的最低限额为人民币二亿元。

  国务院保险监督管理机构根据保险企业的业务范围、经营规模,可以调整其注册资本的最低限额,但不得低于本条第一款规定的限额。

  保险企业的注册资本必须为实缴货币资本。

  第七十条 申请设立保险企业,应当向国务院保险监督管理机构提出书面申请,并提交下列材料:

  (一)设立申请书,申请书应当载明拟设立的保险企业的名称、注册资本、业务范围等;

  (二)可行性研究报告;

  (三)筹建方案;

  (四)投资人的营业执照或者其他背景资料,经会计师事务所审计的上一年度财务会计报告;

  (五)投资人认可的筹备组负责人和拟任董事长、经理名单及本人认可证明;

  (六)国务院保险监督管理机构规定的其他材料。

  第七十一条国务院保险监督管理机构应当对设立保险企业的申请进行审查,自受理之日起六个月内作出批准或者不批准筹建的决定,并书面通知申请人。决定不批准的,应当书面说明理由。

  第七十二条申请人应当自收到批准筹建通知之日起一年内完成筹建工作;筹建期间不得从事保险经营活动。

  第七十三条筹建工作完成后,申请人具备本法第六十八条规定的设立条件的,可以向国务院保险监督管理机构提出开业申请。

  国务院保险监督管理机构应当自受理开业申请之日起六十日内,作出批准或者不批准开业的决定。决定批准的,颁发经营保险业务许可证;决定不批准的,应当书面通知申请人并说明理由。

  第七十四条保险企业在中华人民共和国境内设立分支机构,应当经保险监督管理机构批准。

  保险企业分支机构不具有法人资格,其民事责任由保险企业承担。

  第七十五条保险企业申请设立分支机构,应当向保险监督管理机构提出书面申请,并提交下列材料:

  (一)设立申请书;

  (二)拟设机构三年业务发展规划和市场分析材料;

  (三)拟任高级管理人员的简历及相关证明材料;

  (四)国务院保险监督管理机构规定的其他材料。

  第七十六条保险监督管理机构应当对保险企业设立分支机构的申请进行审查,自受理之日起六十日内作出批准或者不批准的决定。决定批准的,颁发分支机构经营保险业务许可证;决定不批准的,应当书面通知申请人并说明理由。

  第七十七条经批准设立的保险企业及其分支机构,凭经营保险业务许可证向工商行政管理机关办理登记,领取营业执照。

  第七十八条保险企业及其分支机构自取得经营保险业务许可证之日起六个月内,无正当理由未向工商行政管理机关办理登记的,其经营保险业务许可证失效。

  第七十九条保险企业在中华人民共和国境外设立子企业、分支机构、代表机构,应当经国务院保险监督管理机构批准。

  第八十条 外国保险机构在中华人民共和国境内设立代表机构,应当经国务院保险监督管理机构批准。代表机构不得从事保险经营活动。

  第八十一条保险企业的董事、监事和高级管理人员,应当品行良好,熟悉与保险相关的法律、行政法规,具有履行职责所需的经营管理能力,并在任职前取得保险监督管理机构核准的任职资格。

  保险企业高级管理人员的范围由国务院保险监督管理机构规定。

  第八十二条 有《中华人民共和国企业法》第一百四十七条规定的情形或者下列情形之一的,不得担任保险企业的董事、监事、高级管理人员:

  (一)因违法行为或者违纪行为被金融监督管理机构取消任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员,自被取消任职资格之日起未逾五年的;

  (二)因违法行为或者违纪行为被吊销执业资格的律师、注册会计师或者资产评估机构、验证机构等机构的专业人员,自被吊销执业资格之日起未逾五年的。

  第八十三条保险企业的董事、监事、高级管理人员实行企业职务时违反法律、行政法规或者企业章程的规定,给企业造成损失的,应当承担赔偿责任。

  第八十四条保险企业有下列情形之一的,应当经保险监督管理机构批准:

  (一)变更名称;

  (二)变更注册资本;

  (三)变更企业或者分支机构的营业场所;

  (四)撤销分支机构;

  (五)企业分立或者合并;

  (六)修改企业章程;

  (七)变更出资额占有限责任企业资本总额百分之五以上的股东,或者变更持有股份有限企业股份百分之五以上的股东;

  (八)国务院保险监督管理机构规定的其他情形。

  第八十五条保险企业应当聘用经国务院保险监督管理机构认可的精算专业人员,建立精算报告制度。

  保险企业应当聘用专业人员,建立合规报告制度。

  第八十六条保险企业应当按照保险监督管理机构的规定,报送有关报告、报表、文件和资料。

  保险企业的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项,不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

  第八十七条 保险企业应当按照国务院保险监督管理机构的规定妥善保管业务经营活动的完整账簿、原始凭证和有关资料。

  前款规定的账簿、原始凭证和有关资料的保管期限,自保险合同终止之日起计算,保险期间在一年以下的不得少于五年,保险期间超过一年的不得少于十年。

  第八十八条 保险企业聘请或者解聘会计师事务所、资产评估机构、资信评级机构等中介服务机构,应当向保险监督管理机构报告;解聘会计师事务所、资产评估机构、资信评级机构等中介服务机构,应当说明理由。

  第八十九条 保险企业因分立、合并需要解散,或者股东会、股东大会决议解散,或者企业章程规定的解散事由出现,经国务院保险监督管理机构批准后解散。

  经营有人寿保险业务的保险企业,除因分立、合并或者被依法撤销外,不得解散。

  保险企业解散,应当依法成立清算组进行清算。

  第九十条 保险企业有《中华人民共和国企业破产法》第二条规定情形的,经国务院保险监督管理机构同意,保险企业或者其债权人可以依法向人民法院申请重整、和解或者破产清算;国务院保险监督管理机构也可以依法向人民法院申请对该保险企业进行重整或者破产清算。

  第九十一条 破产财产在优先清偿破产费用和共益债务后,按照下列顺序清偿:

  (一)所欠职工工资和医疗、伤残补助、抚恤费用,所欠应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用,以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金;

  (二)赔偿或者给付保险金;

  (三)保险企业欠缴的除第(一)项规定以外的社会保险费用和所欠税款;

  (四)普通破产债权。

  破产财产不足以清偿同一顺序的清偿要求的,按照比例分配。

  破产保险企业的董事、监事和高级管理人员的工资,按照该企业职工的平均工资计算。

  第九十二条 经营有人寿保险业务的保险企业被依法撤销或者被依法宣告破产的,其持有的人寿保险合同及责任准备金,必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险企业;不能同其他保险企业达成转让协议的,由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险企业接受转让。

  转让或者由国务院保险监督管理机构指定接受转让前款规定的人寿保险合同及责任准备金的,应当维护被保险人、受益人的合法权益。

  第九十三条 保险企业依法终止其业务活动,应当注销其经营保险业务许可证。

  第九十四条 保险企业,除本法另有规定外,适用《中华人民共和国企业法》的规定。

 

  第四章 保险经营规则

  第九十五条 保险企业的业务范围:

  (一)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务;

  (二)财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务;

  (三)国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。

  保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是,经营财产保险业务的保险企业经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

  保险企业应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。

  第九十六条 经国务院保险监督管理机构批准,保险企业可以经营本法第九十五条规定的保险业务的下列再保险业务:

  (一)分出保险;

  (二)分入保险。

  第九十七条 保险企业应当按照其注册资本总额的百分之二十提取保证金,存入国务院保险监督管理机构指定的银行,除企业清算时用于清偿债务外,不得动用。

  第九十八条 保险企业应当根据保障被保险人利益、保证偿付能力的原则,提取各项责任准备金。

  保险企业提取和结转责任准备金的具体办法,由国务院保险监督管理机构制定。

  第九十九条 保险企业应当依法提取公积金。

  第一百条 保险企业应当缴纳保险保障基金。

  保险保障基金应当集中管理,并在下列情形下统筹使用:

  (一)在保险企业被撤销或者被宣告破产时,向投保人、被保险人或者受益人提供救济;

  (二)在保险企业被撤销或者被宣告破产时,向依法接受其人寿保险合同的保险企业提供救济;

  (三)国务院规定的其他情形。

  保险保障基金筹集、管理和使用的具体办法,由国务院制定。

  第一百零一条 保险企业应当具有与其业务规模和风险程度相适应的最低偿付能力。保险企业的认可资产减去认可负债的差额不得低于国务院保险监督管理机构规定的数额;低于规定数额的,应当按照国务院保险监督管理机构的要求采取相应措施达到规定的数额。

  第一百零二条 经营财产保险业务的保险企业当年自留保险费,不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍。

  第一百零三条 保险企业对每一危险单位,即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任,不得超过其实有资本金加公积金总和的百分之十;超过的部分应当办理再保险。

  保险企业对危险单位的划分应当符合国务院保险监督管理机构的规定。

  第一百零四条 保险企业对危险单位的划分方法和巨灾风险安排方案,应当报国务院保险监督管理机构备案。

  第一百零五条 保险企业应当按照国务院保险监督管理机构的规定办理再保险,并审慎选择再保险接受人。

  第一百零六条 保险企业的资金运用必须稳健,遵循安全性原则。

  保险企业的资金运用限于下列形式:

  (一)银行存款;

  (二)买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券;

  (三)投资不动产;

  (四)国务院规定的其他资金运用形式。

  保险企业资金运用的具体管理办法,由国务院保险监督管理机构依照前两款的规定制定。

  第一百零七条 经国务院保险监督管理机构会同国务院证券监督管理机构批准,保险企业可以设立保险资产管理企业。

  保险资产管理企业从事证券投资活动,应当遵守《中华人民共和国证券法》等法律、行政法规的规定。

  保险资产管理企业的管理办法,由国务院保险监督管理机构会同国务院有关部门制定。

  第一百零八条 保险企业应当按照国务院保险监督管理机构的规定,建立对关联交易的管理和信息披露制度。

  第一百零九条 保险企业的控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员不得利用关联交易损害企业的利益。

  第一百一十条 保险企业应当按照国务院保险监督管理机构的规定,真实、准确、完整地披露财务会计报告、风险管理状况、保险产品经营情况等重大事项。

  第一百一十一条 保险企业从事保险销售的人员应当符合国务院保险监督管理机构规定的资格条件,取得保险监督管理机构颁发的资格证书。

  前款规定的保险销售人员的范围和管理办法,由国务院保险监督管理机构规定。

  第一百一十二条 保险企业应当建立保险代理人登记管理制度,加强对保险代理人的培训和管理,不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动。

  第一百一十三条 保险企业及其分支机构应当依法使用经营保险业务许可证,不得转让、出租、出借经营保险业务许可证。

  第一百一十四条 保险企业应当按照国务院保险监督管理机构的规定,公平、合理拟订保险条款和保险费率,不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。

  保险企业应当按照合同约定和本法规定,及时履行赔偿或者给付保险金义务。

  第一百一十五条 保险企业开展业务,应当遵循公平竞争的原则,不得从事不正当竞争。

  第一百一十六条 保险企业及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:

  (一)欺骗投保人、被保险人或者受益人;

  (二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况;

  (三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;

  (四)给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益;

  (五)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务;

  (六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益;

  (七)挪用、截留、侵占保险费;

  (八)委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动;

  (九)利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益;

  (十)利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构,从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动;

  (十一)以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉,或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序;

  (十二)泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密;

  (十三)违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。

  

第五章 保险代理人和保险经纪人

  第一百一十七条 保险代理人是根据保险人的委托,向保险人收取佣金,并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。

  保险代理机构包括专门从事保险代理业务的保险专业代理机构和兼营保险代理业务的保险兼业代理机构。

  第一百一十八条 保险经纪人是基于投保人的利益,为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的机构。

  第一百一十九条 保险代理机构、保险经纪人应当具备国务院保险监督管理机构规定的条件,取得保险监督管理机构颁发的经营保险代理业务许可证、保险经纪业务许可证。

  保险专业代理机构、保险经纪人凭保险监督管理机构颁发的许可证向工商行政管理机关办理登记,领取营业执照。

  保险兼业代理机构凭保险监督管理机构颁发的许可证,向工商行政管理机关办理变更登记。

  第一百二十条 以企业形式设立保险专业代理机构、保险经纪人,其注册资本最低限额适用《中华人民共和国企业法》的规定。

  国务院保险监督管理机构根据保险专业代理机构、保险经纪人的业务范围和经营规模,可以调整其注册资本的最低限额,但不得低于《中华人民共和国企业法》规定的限额。

  保险专业代理机构、保险经纪人的注册资本或者出资额必须为实缴货币资本。

  第一百二十一条 保险专业代理机构、保险经纪人的高级管理人员,应当品行良好,熟悉保险法律、行政法规,具有履行职责所需的经营管理能力,并在任职前取得保险监督管理机构核准的任职资格。

  第一百二十二条 个人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员、保险经纪人的经纪从业人员,应当具备国务院保险监督管理机构规定的资格条件,取得保险监督管理机构颁发的资格证书。

  第一百二十三条 保险代理机构、保险经纪人应当有自己的经营场所,设立专门账簿记载保险代理业务、经纪业务的收支情况。

  第一百二十四条 保险代理机构、保险经纪人应当按照国务院保险监督管理机构的规定缴存保证金或者投保职业责任保险。未经保险监督管理机构批准,保险代理机构、保险经纪人不得动用保证金。

  第一百二十五条 个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时,不得同时接受两个以上保险人的委托。

  第一百二十六条 保险人委托保险代理人代为办理保险业务,应当与保险代理人签订委托代理协议,依法约定双方的权利和义务。

  第一百二十七条 保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任。

  保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同,使投保人有理由相信其有代理权的,该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。

  第一百二十八条 保险经纪人因过错给投保人、被保险人造成损失的,依法承担赔偿责任。

  第一百二十九条 保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业常识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。

  接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员,应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定,任何单位和个人不得干涉。

  前款规定的机构和人员,因故意或者过失给保险人或者被保险人造成损失的,依法承担赔偿责任。

  第一百三十条 保险佣金只限于向具有合法资格的保险代理人、保险经纪人支付,不得向其他人支付。

  第一百三十一条 保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为:

  (一)欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人;

  (二)隐瞒与保险合同有关的重要情况;

  (三)阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;

  (四)给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益;

  (五)利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同;

  (六)伪造、擅自变更保险合同,或者为保险合同当事人提供虚假证明材料;

  (七)挪用、截留、侵占保险费或者保险金;

  (八)利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益;

  (九)串通投保人、被保险人或者受益人,骗取保险金;

  (十)泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。

  第一百三十二条 保险专业代理机构、保险经纪人分立、合并、变更组织形式、设立分支机构或者解散的,应当经保险监督管理机构批准。

  第一百三十三条 本法第八十六条第一款、第一百一十三条的规定,适用于保险代理机构和保险经纪人。

  第六章 保险业监督管理

  第一百三十四条 保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责,遵循依法、公开、公正的原则,对保险业实施监督管理,维护保险市场秩序,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。

  第一百三十五条 国务院保险监督管理机构依照法律、行政法规制定并发布有关保险业监督管理的规章。

  第一百三十六条 关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率,应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时,应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率,应当报保险监督管理机构备案。

  保险条款和保险费率审批、备案的具体办法,由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。

  第一百三十七条 保险企业使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的,由保险监督管理机构责令停止使用,限期修改;情节严重的,可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。

  第一百三十八条 国务院保险监督管理机构应当建立健全保险企业偿付能力监管体系,对保险企业的偿付能力实施监控。

  第一百三十九条 对偿付能力不足的保险企业,国务院保险监督管理机构应当将其列为重点监管对象,并可以根据具体情况采取下列措施:

  (一)责令增加资本金、办理再保险;

  (二)限制业务范围;

  (三)限制向股东分红;

  (四)限制固定资产购置或者经营费用规模;

  (五)限制资金运用的形式、比例;

  (六)限制增设分支机构;

  (七)责令拍卖不良资产、转让保险业务;

  (八)限制董事、监事、高级管理人员的薪酬水平;

  (九)限制商业性广告;

  (十)责令停止接受新业务。

  第一百四十条 保险企业未依照本法规定提取或者结转各项责任准备金,或者未依照本法规定办理再保险,或者严重违反本法关于资金运用的规定的,由保险监督管理机构责令限期改正,并可以责令调整负责人及有关管理人员。

  第一百四十一条 保险监督管理机构依照本法第一百四十条的规定作出限期改正的决定后,保险企业逾期未改正的,国务院保险监督管理机构可以决定选派保险专业人员和指定该保险企业的有关人员组成整顿组,对企业进行整顿。

  整顿决定应当载明被整顿企业的名称、整顿理由、整顿组成员和整顿期限,并予以公告。

  第一百四十二条 整顿组有权监督被整顿保险企业的日常业务。被整顿企业的负责人及有关管理人员应当在整顿组的监督下行使职权。

  第一百四十三条 整顿过程中,被整顿保险企业的原有业务继续进行。但是,国务院保险监督管理机构可以责令被整顿企业停止部分原有业务、停止接受新业务,调整资金运用。

  第一百四十四条 被整顿保险企业经整顿已纠正其违反本法规定的行为,恢复正常经营状况的,由整顿组提出报告,经国务院保险监督管理机构批准,结束整顿,并由国务院保险监督管理机构予以公告。

  第一百四十五条 保险企业有下列情形之一的,国务院保险监督管理机构可以对其实行接管:

  (一)企业的偿付能力严重不足的;

  (二)违反本法规定,损害社会公共利益,可能严重危及或者已经严重危及企业的偿付能力的。

  被接管的保险企业的债权债务关系不因接管而变化。

  第一百四十六条 接管组的组成和接管的实施办法,由国务院保险监督管理机构决定,并予以公告。

  第一百四十七条 接管期限届满,国务院保险监督管理机构可以决定延长接管期限,但接管期限最长不得超过二年。

  第一百四十八条 接管期限届满,被接管的保险企业已恢复正常经营能力的,由国务院保险监督管理机构决定终止接管,并予以公告。

  第一百四十九条 被整顿、被接管的保险企业有《中华人民共和国企业破产法》第二条规定情形的,国务院保险监督管理机构可以依法向人民法院申请对该保险企业进行重整或者破产清算。

  第一百五十条 保险企业因违法经营被依法吊销经营保险业务许可证的,或者偿付能力低于国务院保险监督管理机构规定标准,不予撤销将严重危害保险市场秩序、损害公共利益的,由国务院保险监督管理机构予以撤销并公告,依法及时组织清算组进行清算。

  第一百五十一条 国务院保险监督管理机构有权要求保险企业股东、实际控制人在指定的期限内提供有关信息和资料。

  第一百五十二条 保险企业的股东利用关联交易严重损害企业利益,危及企业偿付能力的,由国务院保险监督管理机构责令改正。在按照要求改正前,国务院保险监督管理机构可以限制其股东权利;拒不改正的,可以责令其转让所持的保险企业股权。

  第一百五十三条 保险监督管理机构根据履行监督管理职责的需要,可以与保险企业董事、监事和高级管理人员进行监督管理谈话,要求其就企业的业务活动和风险管理的重大事项作出说明。

  第一百五十四条 保险企业在整顿、接管、撤销清算期间,或者出现重大风险时,国务院保险监督管理机构可以对该企业直接负责的董事、监事、高级管理人员和其他直接责任人员采取以下措施:

  (一)通知出境管理机关依法阻止其出境;

  (二)申请司法机关禁止其转移、转让或者以其他方式处分财产,或者在财产上设定其他权利。

  第一百五十五条 保险监督管理机构依法履行职责,可以采取下列措施:

  (一)对保险企业、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理企业、外国保险机构的代表机构进行现场检查;

  (二)进入涉嫌违法行为发生场所调查取证;

  (三)询问当事人及与被调查事件有关的单位和个人,要求其对与被调查事件有关的事项作出说明;

  (四)查阅、复制与被调查事件有关的财产权登记等资料;

  (五)查阅、复制保险企业、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理企业、外国保险机构的代表机构以及与被调查事件有关的单位和个人的财务会计资料及其他相关文件和资料;对可能被转移、隐匿或者毁损的文件和资料予以封存;

  (六)查询涉嫌违法经营的保险企业、保险代理人、保险经纪人、保险资产管理企业、外国保险机构的代表机构以及与涉嫌违法事项有关的单位和个人的银行账户;

  (七)对有证据证明已经或者可能转移、隐匿违法资金等涉案财产或者隐匿、伪造、毁损重要证据的,经保险监督管理机构主要负责人批准,申请人民法院予以冻结或者查封。

  保险监督管理机构采取前款第(一)项、第(二)项、第(五)项措施的,应当经保险监督管理机构负责人批准;采取第(六)项措施的,应当经国务院保险监督管理机构负责人批准。

  保险监督管理机构依法进行监督检查或者调查,其监督检查、调查的人员不得少于二人,并应当出示合法证件和监督检查、调查通知书;监督检查、调查的人员少于二人或者未出示合法证件和监督检查、调查通知书的,被检查、调查的单位和个人有权拒绝。

  第一百五十六条 保险监督管理机构依法履行职责,被检查、调查的单位和个人应当配合。

  第一百五十七条 保险监督管理机构工作人员应当忠于职守,依法办事,公正清廉,不得利用职务便利牟取不正当利益,不得泄露所知悉的有关单位和个人的商业秘密。

  第一百五十八条 国务院保险监督管理机构应当与中国人民银行、国务院其他金融监督管理机构建立监督管理信息共享机制。

  保险监督管理机构依法履行职责,进行监督检查、调查时,有关部门应当予以配合。

 

  第七章 法律责任

  第一百五十九条 违反本法规定,擅自设立保险企业、保险资产管理企业或者非法经营商业保险业务的,由保险监督管理机构予以取缔,没收违法所得,并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足二十万元的,处二十万元以上一百万元以下的罚款。

  第一百六十条 违反本法规定,擅自设立保险专业代理机构、保险经纪人,或者未取得经营保险代理业务许可证、保险经纪业务许可证从事保险代理业务、保险经纪业务的,由保险监督管理机构予以取缔,没收违法所得,并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足五万元的,处五万元以上三十万元以下的罚款。

  第一百六十一条 保险企业违反本法规定,超出批准的业务范围经营的,由保险监督管理机构责令限期改正,没收违法所得,并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的,处十万元以上五十万元以下的罚款。逾期不改正或者造成严重后果的,责令停业整顿或者吊销业务许可证。

  第一百六十二条 保险企业有本法第一百一十六条规定行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款;情节严重的,限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。

  第一百六十三条 保险企业违反本法第八十四条规定的,由保险监督管理机构责令改正,处一万元以上十万元以下的罚款。

  第一百六十四条 保险企业违反本法规定,有下列行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款:

  (一)超额承保,情节严重的;

  (二)为无民事行为能力人承保以死亡为给付保险金条件的保险的。

  第一百六十五条 违反本法规定,有下列行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款;情节严重的,可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证:

  (一)未按照规定提存保证金或者违反规定动用保证金的;

  (二)未按照规定提取或者结转各项责任准备金的;

  (三)未按照规定缴纳保险保障基金或者提取公积金的;

  (四)未按照规定办理再保险的;

  (五)未按照规定运用保险企业资金的;

  (六)未经批准设立分支机构或者代表机构的;

  (七)未按照规定申请批准保险条款、保险费率的。

  第一百六十六条 保险代理机构、保险经纪人有本法第一百三十一条规定行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款;情节严重的,吊销业务许可证。

  第一百六十七条 保险代理机构、保险经纪人违反本法规定,有下列行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处二万元以上十万元以下的罚款;情节严重的,责令停业整顿或者吊销业务许可证:

  (一)未按照规定缴存保证金或者投保职业责任保险的;

  (二)未按照规定设立专门账簿记载业务收支情况的。

  第一百六十八条 保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定,未经批准设立分支机构或者变更组织形式的,由保险监督管理机构责令改正,处一万元以上五万元以下的罚款。

  第一百六十九条 违反本法规定,聘任不具有任职资格、从业资格的人员的,由保险监督管理机构责令改正,处二万元以上十万元以下的罚款。

  第一百七十条 违反本法规定,转让、出租、出借业务许可证的,由保险监督管理机构处一万元以上十万元以下的罚款;情节严重的,责令停业整顿或者吊销业务许可证。

  第一百七十一条 违反本法规定,有下列行为之一的,由保险监督管理机构责令限期改正;逾期不改正的,处一万元以上十万元以下的罚款:

  (一)未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的,或者未按照规定提供有关信息、资料的;

  (二)未按照规定报送保险条款、保险费率备案的;

  (三)未按照规定披露信息的。

  第一百七十二条 违反本法规定,有下列行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处十万元以上五十万元以下的罚款;情节严重的,可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证:

  (一)编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的;

  (二)拒绝或者妨碍依法监督检查的;

  (三)未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。

  第一百七十三条 保险企业、保险资产管理企业、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的,保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十一条至第一百七十二条的规定对该单位给予处罚外,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告,并处一万元以上十万元以下的罚款;情节严重的,撤销任职资格或者从业资格。

  第一百七十四条 个人保险代理人违反本法规定的,由保险监督管理机构给予警告,可以并处二万元以下的罚款;情节严重的,处二万元以上十万元以下的罚款,并可以吊销其资格证书。

  未取得合法资格的人员从事个人保险代理活动的,由保险监督管理机构给予警告,可以并处二万元以下的罚款;情节严重的,处二万元以上十万元以下的罚款。

  第一百七十五条 外国保险机构未经国务院保险监督管理机构批准,擅自在中华人民共和国境内设立代表机构的,由国务院保险监督管理机构予以取缔,处五万元以上三十万元以下的罚款。

  外国保险机构在中华人民共和国境内设立的代表机构从事保险经营活动的,由保险监督管理机构责令改正,没收违法所得,并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足二十万元的,处二十万元以上一百万元以下的罚款;对其首席代表可以责令撤换;情节严重的,撤销其代表机构。

  第一百七十六条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,依法给予行政处罚:

  (一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

  (二)编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的;

  (三)故意造成保险事故,骗取保险金的。

  保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件,为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的,依照前款规定给予处罚。

  第一百七十七条 违反本法规定,给他人造成损害的,依法承担民事责任。

  第一百七十八条 拒绝、阻碍保险监督管理机构及其工作人员依法行使监督检查、调查职权,未使用暴力、威胁方法的,依法给予治安管理处罚。

  第一百七十九条 违反法律、行政法规的规定,情节严重的,国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。

  第一百八十条 保险监督管理机构从事监督管理工作的人员有下列情形之一的,依法给予处分:

  (一)违反规定批准机构的设立的;

  (二)违反规定进行保险条款、保险费率审批的;

  (三)违反规定进行现场检查的;

  (四)违反规定查询账户或者冻结资金的;

  (五)泄露其知悉的有关单位和个人的商业秘密的;

  (六)违反规定实施行政处罚的;

  (七)滥用职权、玩忽职守的其他行为。

  第一百八十一条 违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

  第八章 附则

  第一百八十二条 保险企业应当加入保险行业协会。保险代理人、保险经纪人、保险公估机构可以加入保险行业协会。

  保险行业协会是保险业的自律性组织,是社会团体法人。

  第一百八十三条 保险企业以外的其他依法设立的保险组织经营的商业保险业务,适用本法。

  第一百八十四条 海上保险适用《中华人民共和国海商法》的有关规定;《中华人民共和国海商法》未规定的,适用本法的有关规定。

  第一百八十五条 中外合资保险企业、外资独资保险企业、外国保险企业分企业适用本法规定;法律、行政法规另有规定的,适用其规定。

  第一百八十六条 国家支撑发展为农业生产服务的保险事业。农业保险由法律、行政法规另行规定。

  强制保险,法律、行政法规另有规定的,适用其规定。

  第一百八十七条 本法自2009年10月1日起施行。

 

 

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